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Matrícula*

Modelo*

Potencia

Escribe en qué garantías estás interesado/a, TERCEROS BÁSICO, TERCEROS COMPLETO o TODO RIESGO CON FRANQUICIA (opcional)

Número de alguna póliza anterior que haya tenido el tomador

Matrícula de la póliza anterior

NIF/CIF del tomador*

Código postal del tomador*

Fecha de nacimiento del tomador*

Fecha de carnet del tomador, aprox*

Si el tomador no es el propietario del vehículo, NIF/CIF del propietario

Si el tomador no es el propietario del vehículo, la fecha de nacimiento del propietario

Si el tomador no es el propietario del vehículo, código postal del propietario

Si hay conductor ocasional, su fecha de nacimiento

Si hay conductor ocasional, su fecha de carnet

SI hay un conductor ocasional, su código postal

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Garantías

	terceros básico	terceros completo
Lunas
Asistencia en carretera
Daños a terceros
Responsabilidad civil
Robo e incendio	-
Animales cinegéticos	-
Daños metereológicos	-
Daños propios a partir del valor de la franquicia	-	-

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